4.1. Территориальный фонд финансирует страховую медицинскую организацию на основании договора Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.
4.2. Финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения среднедушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования Пензенской области, утвержденным в установленном порядке на основе "Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Минздравом России от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Минфином России от 27.04.2001 N 12-03-14, зарегистрированного Министерством юстиции Российской Федерации 20.06.2001 N 2756. Территориальный фонд доводит до сведения страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в течение пяти рабочих дней со дня их пересмотра и утверждения.
Договор Территориального фонда со страховой медицинской организацией заключается на основе Типового договора (приложение N 1 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Территориального фонда и страховых медицинских организаций.
(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП)
От имени страховой медицинской организации договор с Территориальным фондом вправе заключить ее филиалы, расположенные на территориях вне места деятельности страховой медицинской организации.
Территориальный фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации (ее филиалу) в заключении договора при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы ОМС в полном объеме.
4.3. При недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС она обращается в Территориальный фонд за субвенциями в порядке, устанавливаемым Территориальным фондом.
При установлении специалистами Территориального фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) Территориальный фонд возмещает страховой медицинской организации, при отсутствии у нее соответствующих резервов, недостающие средства в течение 10 рабочих дней с даты подачи заявления.
(п. 4.3 в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП)
4.4. Исключен. - Постановление Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП.
4.5. Страховые медицинские организации, их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие обязательное медицинское страхование на соответствующей территории, отвечают перед Территориальным фондом за соблюдение Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Территориальному фонду.
Формы статистической отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются и утверждаются в установленном порядке.
Абзац исключен. - Постановление Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП.
4.6. Территориальный фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее.
При неуплате страхователями работающих и неработающих граждан соответственно страховых взносов (налоговых платежей) и страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан Территориальный фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией сроки.
(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 02.09.2010 N 509-пП)
Одновременно Территориальный фонд информирует органы исполнительной власти Пензенской области и прокуратуру Пензенской области о неисполнении действующего законодательства страхователями. Территориальный фонд в этом случае финансирует страховую медицинскую организацию в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным, в полном объеме за счет своих средств.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим страховые взносы и налоговые платежи в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования.
(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 02.09.2010 N 509-пП)
В случае досрочного расторжения договора страхования Территориальный фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным окончательное решение выносит Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области.
При поступлении в адрес Территориального фонда сведений от страховой медицинской организации о расторжении договора страхования со страхователем до даты перечисления подушевого норматива на текущий месяц дифференцированный подушевой норматив на граждан, ранее застрахованных по данному договору, в текущем месяце не начисляется и не перечисляется.
Территориальный фонд сообщает страховщику, по мере поступления сведений от налоговых органов, осуществляющих государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о ликвидации страхователя. При этом средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами на граждан, застрахованных данным страхователем, не перечисляются.
Абзацы девятый - десятый исключены. - Постановление Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП.
Для оплаты счетов за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на территории другого субъекта Российской Федерации расчеты производятся путем выставления Территориальным фондом счета страховой медицинской организации с приложением реестров пролеченных граждан в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
4.7. Полученные от Территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11.10.1993 N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" (с последующими изменениями), используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, по нормативам, установленным Территориальным фондом с учетом рекомендаций ФОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме территориальной программы страховая медицинская организация образует из полученных от Территориального фонда средств, в порядке и на условиях, установленных Территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию.
4.8. Территориальный фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать месячного запаса средств, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
(в ред. Постановлений Правительства Пензенской обл. от 30.08.2007 N 602-пП, от 31.12.2008 N 979-пП)