5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения любой формы собственности, имеющие соответствующие лицензии.
5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией (и/или Территориальным фондом) строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (или Территориальным фондом в соответствии с п. 7.7 настоящих Правил).
Согласно статье 23 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" договор содержит: наименование сторон; численность застрахованных; виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг); стоимость работ и порядок расчетов; порядок контроля качества медицинской помощи и использования средств обязательного медицинского страхования; ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству условия.
(п. 5.2 в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 13.07.2009 N 567-пП)
5.3. Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденной территориальной программой ОМС имеют право на обслуживание в этом учреждении.
5.4. Медицинское учреждение ведет учет медицинской помощи, оказанной застрахованным, и представляет его Территориальному фонду и страховым медицинским организациям.
(п. 5.4 в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП)
5.5. Расчеты между страховой медицинской организацией (Территориальным фондом) и медицинским учреждением производятся путем оплаты ею счетов медицинского учреждения.
Иной порядок финансирования лечебно-профилактических учреждений Пензенской области может быть установлен Правительством Пензенской области.
Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.
Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Положением о тарифах на медицинские услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.
5.6. При оказании на территории другого субъекта Российской Федерации медицинской помощи в объеме Базовой программы ОМС застрахованным гражданам взаиморасчеты между территориальными фондами обязательного медицинского страхования производятся в установленном порядке.
5.7. Медицинское учреждение, имеющее лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи, использует поступившие средства в соответствии с договорами на предоставление медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования по тарифам, принятым в рамках тарифного соглашения по обязательному медицинскому страхованию на территории Пензенской области.
5.8. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС, а также контроль качества обеспечения необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.
Плановые проверки оценки качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляются страховой медицинской организацией не реже одного раза в год с выездом в лечебно-профилактические учреждения и в соответствии с Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.
5.9. В соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" (с последующими изменениями) медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи к медицинскому учреждению страховой медицинской организацией применяются финансовые санкции, предусмотренные Положением о контроле качества и объемов медицинской помощи на территории Пензенской области, утвержденным в установленном порядке.
5.10. Страховая медицинская организация осуществляет контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по территориальной программе ОМС, в соответствии с заключенным договором.
(п. 5.10 в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП)
5.11. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными.
5.12. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном договором на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования.
(п. 5.12 в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 31.12.2008 N 979-пП)
5.13. При выявлении случаев нерационального использования средств обязательного медицинского страхования Территориальный фонд передает сведения в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области, в органы местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области, которые принимают решение о дисциплинарном наказании (взыскании) руководителя медицинского учреждения.
(в ред. Постановления Правительства Пензенской обл. от 30.08.2007 N 602-пП)