ПОЛОЖЕНИЕ
О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА
ТЕРРИТОРИИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Все расходы здравоохранения делятся по источникам финансирования в соответствии с утвержденной Территориальной программой ОМС Пензенской области.
2. Финансирование текущей деятельности медицинских учреждений осуществляется на основе разрешенного на территории Пензенской области способа оплаты медицинских услуг по видам помощи:
2.1. Стационарной помощи по утвержденным тарифам. Под медицинской услугой понимается 1 выбывший больной в стационаре. При переводе больного в другие отделения стационара для оплаты предъявляется счет только по окончании лечения.
2.2. Стационарной помощи (дневной стационар при поликлинике) по утвержденным тарифам. Под медицинской услугой понимается 1 выбывший больной из стационара дневного пребывания при поликлинике.
2.3. Амбулаторно-поликлинической помощи по утвержденным тарифам. Под медицинской услугой амбулаторно-поликлинической помощи понимается 1 врачебное посещение поликлиники.
2.4. Стоматологической помощи по утвержденным тарифам за 1 условную единицу трудоемкости.
2.5. Скорая и неотложная помощь по утвержденным тарифам. Под услугой понимается 1 обращение в скорую помощь.
3. На территории Пензенской области действует единая методика расчета тарифов на медицинские услуги, определенная Положением о тарифах на медицинские услуги.
4. Расчеты с лечебными учреждениями за оказанные медицинские услуги производятся путем оплаты счетов за пролеченных застрахованных граждан.
5. Оплата счетов производится при наличии полного комплекта установленной отчетности на условиях, предусмотренных заключенным договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (Медицинских услуг) по ОМС.
6. Счета за медицинские услуги формируются отдельно по каждому виду медицинских услуг, подлежащих оплате из средств ОМС.
7. По результатам работы за отчетный период ЛПУ формирует сводный счет для представления его к оплате. Форма отчета устанавливается ТФОМС.
7.1. В сводном счете указывается суммарное количество медицинских услуг, оказанных за отчетный период.
7.2. Суммарное количество медицинских услуг указывается раздельно по каждому виду медицинских услуг.
7.3. Суммарное количество медицинских услуг делится также по категориям пролеченного населения:
- работающие граждане;
- неработающие граждане.
8. Порядок предъявления счетов к оплате:
8.1. Счета за пролеченное застрахованное население предъявляются Страховщикам на основе заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Счета за пролеченное застрахованное население Страховщиком, с которым ТФОМС приостановил договор о финансировании обязательного медицинского страхования либо у которого приостановлено действие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, предъявляются лечебно-профилактическими учреждениями в ТФОМС на основании заключенных "Соглашений на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". ТФОМС в свою очередь осуществляет оплату медицинских услуг застрахованным по предъявленным счетам в соответствии с вышеуказанным соглашением. (абз. введен Постановлением Губернатора обл. от 20.11.98 N 886 с 1 ноября 1998 года)
8.2. В случае, если в ЛПУ пролечился застрахованный СМО, с которой у данного ЛПУ нет договорных отношений, счет для оплаты предъявляется в данную СМО для оплаты счета с последующим оформлением договорных отношений.
8.3. Счета за пролеченных иногородних граждан предъявляются для оплаты в ТФОМС (приложение N 1 - Инструкция о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования за медицинскую помощь в объеме Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, оказанную за пределами территории страхования гражданина Российской Федерации).
8.4. В соответствии с законодательными и нормативными актами, "военнослужащие" имеют право на бесплатную медицинскую помощь в военно-медицинских подразделениях, частях и учреждениях, соответственно Минобороны РФ, МВД РФ, ФСБ РФ, ФСНП РФ и других воинских формированиях. При отсутствии по месту военной службы или жительства военнослужащих таких учреждений или отсутствии в них необходимых отделений, а также в неотложных случаях, медицинская помощь оказывается беспрепятственно и бесплатно в медицинских учреждениях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
Затраты, связанные с оказанием медицинской помощи военнослужащим, компенсируются учреждениям здравоохранения за счет средств соответствующих Министерств и ведомств по действующим тарифам для данного учреждения здравоохранения на момент оказания военнослужащему медицинской помощи.
Аналогично решаются вопросы охраны здоровья сотрудников внутренних дел, ФСБ, ФСНП РФ и других воинских формирований, а также офицеров, уволенных с военной службы по достижении предельного возраста пребывания по военной службе, состоянию здоровья или в связи с организационно-штатными мероприятиями, общая продолжительность военной службы составляет 20 и более лет.
8.5. В отношении гражданского персонала, работающего в воинских частях, подразделениях, учреждениях Минобороны РФ, МВД, ФСК, ДНП РФ и других воинских формированиях, действует порядок взимания и учета страховых взносов по ОМС, согласно установленной Инструкции (утвержденной постановлением Правительства РФ от 11.10.93 г. N 1018). Порядок оплаты медицинских услуг данной категории застрахованных работающих, оказанных в медицинских учреждениях системы Минздравмедпрома России, производится на общих основаниях и в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан (жителей) Пензенской области.
8.6. Гражданам СНГ медицинская помощь оказывается согласно Приказу Министра здравоохранения N 280 от 25 ноября 1993 года; приказу УЗО от 05.01.94 г. N 4, Приказу Министерства здравоохранения РФ от 21.01.97 N 19.