Заявление для предоставления услуги дееспособным гражданам
Руководителю государственного бюджетного учреждения Самарской области |
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Самарской области от 26.07.2006 № 99 «О Порядке предоставления социального обслуживания населению в Самарской области» прошу предоставить мне государственную услугу «Направление и перевод граждан пожилого возраста и инвалидов в государственные учреждения Самарской области стационарного социального обслуживания, выдача разрешения на выписку из государственного учреждения Самарской области стационарного социального обслуживания» и направить меня в __________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
(наименование учреждения)
т.к. нуждаюсь по состоянию здоровья (возрасту) в постоянном постороннем уходе и наблюдении.
С условиями приёма, содержания и выписки из учреждения ознакомлен(а).
При выезде на постоянное место жительство за пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом в государственное бюджетное учреждение - центр социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов Самарской области, осуществляющий предоставление вышеуказанной услуги.
Запрос заявителя в орган, предоставляющий государственную услугу, о предоставлении государственной или муниципальной услуги приравнивается к согласию заявителя с обработкой его персональных данных в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной или муниципальной услуги.
Дата ___________________ Подпись _______________
Заявление с приложением _______________ документов принято «____» ___________ 20___ г.
Сведения по паспорту проверил, заявление зарегистрировал
«_______»_________________20__ г. под № __________________________
Специалист ГБУ СО ЦСО ____________________________________________________
Заключение согласно Акту оценки индивидуальной нуждаемости ______________________
___________________________________________________________________________________
Директор ГБУ СО __________________________ / ______________________________/
подпись расшифровка подписи
Заявление для предоставления услуги для недееспособных граждан, заполняется опекуном
Руководителю государственного бюджетного учреждения Самарской области
_______________________________________________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения - центра социального обслуживания
граждан пожилого возраста и инвалидов, Ф.И.О. руководителя)
_______________________________________________________________________________________
(ФИО заявителя)
зарегистрированного по адресу: ___________________________________________________________
Паспорт: серия _________ № ___________ кем выдан _____________________________________
______________________________________ дата выдачи _____________________________________
Дата рождения _______________________ № удостоверения опекуна ________________________
телефон контакта ___________________________
Сведения о составе семьи подопечного __________________________________________________
_______________________________________________________________________________________