Министру здравоохранения и социального
развития Самарской области
______________________________________
(инициалы, фамилия)
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт №___________серия_____________
выдан_________________________________
домашний адрес:_______________________
телефон_______________________________
Заявление
Прошу возобновить выплату пособия к назначенной мне пенсии
по ___________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленного в соответствии с Законом Самарской области «О государственной поддержке кадрового потенциала агропромышленного комплекса Самарской области». Пособие получал(а) вместе с пенсией с ________________ по _________________.
Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с ____________________
в связи с ___________________________________________________________.
(указывается основание отказа)
При выезде на постоянное место жительства за пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом министерство здравоохранения и социального развития Самарской области в установленные сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки на ___ л.
2. Иные документы:_____________________________________________
«___» __________ ___ г. ______________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
«____»__________г. _______________________________________________
(подпись должностного лица, принявшего документы)