Об утверждении Административного регламента министерства здравоохранения и социального развития Самарской области по предоставлению государственной услуги «Предоставление срочной социально-адаптационной услуги»

Приложение 2
к административному регламенту министерства здравоохранения и
 социального развития Самарской области по предоставлению государственной
 услуги «Предоставление срочной социально-адаптационной услуги»

Руководителю государственного учреждения социального обслуживания__________________________________________________

                                                                                                                                                                             (ФИО руководителя)

от ___________________________________________________________________________________________________________
                                                                                               Ф.И.О. заявителя (полностью)

Дата рождения ( число, месяц, год)

Проживающей (его)  по адресу:___________________________________________________________________________________

№ справки МСЭ