(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 09.08.2017 N 523)
Бланк учреждения __________________________
(Ф.И.О. льготополучателя)
__________________________
(адрес)
УВЕДОМЛЕНИЕ
О ПОСТАНОВКЕ НА УЧЕТ (СНЯТИИ С УЧЕТА)
ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ СОБАКОЙ-ПРОВОДНИКОМ
N_______ от "____" _______________ 20____ г.
Уважаемый(ая)_________________________________________________________,
(Ф.И.О. льготополучателя)
Вы поставлены на учет (сняты с учета) в____________________________________
(наименование учреждения)
для обеспечения собакой-проводником на основании (нужное подчеркнуть):
индивидуальной программы реабилитации инвалида/
индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида
(далее - ИПР) N____ от "___" _________ 20___ г.;
отказа от получения собаки-проводника;
отсутствия действующей ИПР в течение шести месяцев после окончания
срока действия предыдущей.
Ваш регистрационный номер в списке учета ___ от "___" ________ 20___ г.
Вы поставлены на учет до______________________________________________.
(указывается срок окончания ИПР)
При возможности получения собаки-проводника Вам будет выдано
направление в уполномоченную организацию.
Справки по телефону________________________________________.
Руководитель учреждения __________ ______________________ "__" ____ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.