Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) по
обеспечению собакой-проводником N___ от "______" ___________ 20____ г.,
выданному_________________________________________________________________.
(Ф.И.О. специалиста учреждения)
Уведомление получено _________________________________________________.
(Ф.И.О. льготополучателя)
"___" _________ 20__ г. ___________________________________________________
(подпись инвалида либо лица,
представляющего его интересы)
Примечание. Отрывной талон хранится в учреждении.