Об утверждении Порядка организации обеспечения отдельных категорий жителей Самарской области дорогостоящими лекарственными средствами при оказании амбулаторно-поликлиничёской медицинской помощи и предоставления сведений в федеральный регистр больных гемоф

Направление № __________

На ____________________________________________________________________
(нужное вписать)
включение, внесение изменений информации в федеральный регистр больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, миелолейкозом, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей или другого ресуроемкого заболевания
1.     Серия и номер страхового полиса ОМС ______________________________________
2.     Фамилия, имя, отчество: ___________________________________________________
                                                     (заполняется печатными буквами)
3. Дата рождения: число _______     месяц ___________ год _____________
4. Пол М ____________ Ж ____________
5. Адрес места жительства (проживания):
__________________________________________________________________________
6. Место работы, должность (профессия):
__________________________________________________________________________
7. Код <*> заболевания по МКБ - 10 ____________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
     Кем выдан: _________________________________________________________________
Дата выдачи: число ___________ месяц __________ год ___________________________
Серия _________________________ № __________________________________________
9. Гражданин учтен в федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную
 помощь в соответствии с Федеральным законом от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ:
да, нет (указать)
Если «да»: код категории в соответствии с Федеральным законом
10. СНИЛС (если «да» в п. 9)
ЕИН (ели «нет» в п.9.)
11. Гражданин включен в число лиц, имеющих право на льготное и бесплатное обеспечение
 лекарственными средствами в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. № 890
12. Цель направления: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Врач, выдавший направление: __________________          __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)
Код врача: ______________________
Телефон: _______________________
Заведующий отделением:  __________________          __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)
Руководитель:  __________________          __________________________
                                         (фамилия, имя, отчество)                     (подпись)
Дата: число ___________  месяц ________________  год _______________
М.П.

<*> Перечень кодов по МКБ-10 заболеваний, предусмотренных статьей 56.2 Федерального закона от 19 декабря 2006 г. № 238-ФЗ