«___» ____________ 200 ___ г. ___________ час. _________ мин.
(Дата, время и место составления акта и проведения мероприятий по контролю)
Настоящий акт составлен должностным (и) лицом (лицами) _____________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность лица, проводившего мероприятия по контролю)
действующим(и) на основании распоряжения министра здравоохранения и социального развития Самарской области от «___» ____________ 200 ___ г.
действующего законодательства Российской Федерации по обеспечению доступности маломобильных групп населения к объектам
социальной инфраструктуры в соответствии с Федеральным законом от 08.08.2001 № 134-ФЗ «О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» в ______________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в присутствии ____________________________________________________________
(руководителя (законного представителя) юридического лица,
присутствовавших при проведении мероприятий по контролю)
Сведения о проверяемом юридическом лице:
1. Наименовании юридического лица _________________________________________
2. Адрес (место нахождения) юридического лица _______________________________
3. Ведомственная принадлежность ___________________________________________
4. Документ, подтверждающий право собственности на объект ___________________
5. ИНН ___________________________________________________________________
6. Номер телефона __________________________________________________________
Сведения о руководителе (законном представителе, представителе) юридического лица,
присутствовавшего при проведении мероприятий но контролю:
Фамилия, имя, отчество, должность собственника _______________________________
__________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (представителя)
юридического лица _________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
паспорт (иной документ)_____________________________
представителя юридического лица ____________________
серия ____________ № ______________________________,
кем и когда выдан: __________________________________
зарегистрирован(а) __________________________________
по адресу: __________________________________________
тел. _______________________________________________
Проведен осмотр объекта, находящегося по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается юридический адрес объекта)