Директору комплексного центра социального обслуживания населения | |||||||||
от | |||||||||
Ф.И.О. | |||||||||
дата рождения | |||||||||
место рождения | |||||||||
паспортные данные: | |||||||||
, | |||||||||
серия и номер | |||||||||
, | |||||||||
кем и когда выдан | |||||||||
зарегистрированного(ой) по адресу: | |||||||||
СНИЛС | |||||||||
номер телефона | |||||||||
адрес электронной почты (при наличии): | |||||||||
. | |||||||||
Заявление | |||||||||
Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с Законом Самарской области "Об обеспечении работников организаций бюджетной сферы Самарской области путевками на санаторно-курортное лечение". Приложения: | |||||||||
1. | . | ||||||||
2. | . | ||||||||
3. | . | ||||||||
Ф.И.О. заявителя | подпись, дата | ||||||||
Заявление с приложенными к нему документами в количестве _______ приняты "___" ________, зарегистрированы под N _____ от ____________. | |||||||||
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы) | (подпись, дата) | ||||||||