ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ N ___ О МАТЕРИАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ СЕМЬИ (ОДИНОКО ПРОЖИВАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА)
Я, ___________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество заявителя
проживающий по адресу ____________________________________________________
домашний адрес, почтовое отделение, телефон
прошу оказать мне (моей семье) социальную помощь в виде __________________
__________________________________________________________________________
а) денежных выплат; б) денежных выплат - 50% от назначенной суммы
и 50% в натуральной форме
Сообщаю следующие сведения:
1. О составе семьи (одиноко проживающего гражданина) по месту
жительства и (или) месту пребывания (социальный статус):___________________
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Дата рождения члена семьи, наличие инвалидности | Степень родства | Статус семьи и принадлежность членов семьи к категории получателей |
паспортные данные ___________________________________________________;
сведения из трудовой книжки и (или) сведения о трудовой деятельности,
полученные в соответствии со статьей 66.1 Трудового кодекса Российской
Федерации, неработающего пенсионера (инвалида)
__________________________________________________________________________
сведения о размере льгот за:
услуги телефонной связи _____________________________________________;
радиоточку __________________________________________________________;
жилищно-коммунальные услуги _________________________________________;
газоснабжение _______________________________________________________;
электроэнергию ______________________________________________________;
дополнительные сведения _____________________________________________;
получение денежной части социальной помощи:
через почтовое отделение ____________________________________________;