ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу
проведения референдума по вопросу (вопросам):
____________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума) <1>
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес
места жительства <2>, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования или
кода выдавшего его органа, подпись лица,
осуществлявшего сбор подписей, и дата
ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума Нижегородской области:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума Нижегородской области, дата его выдачи и
наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)
Специальный счет референдума N ____________
--------------------------------
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе
могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в