К акту освидетельствования  № _______ от_________________________
Наименование учреждения МСЭ__________________________________

1.

ФИО инвалида_____________________________________________

2.

Дата, год рождения_________________________________________

3.

Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть)
__________________________________________________________
__________________________________________________________

4.

Общее образование (подчеркнуть)

не имеет, вспомогательная школа, начальное, основное общее      (9 кл.), среднее полное (11 кл.), другое_________________________

5.

Профессиональное образование (подчеркнуть):
не имеет, проф.подготовка, начальное, среднее, высшее, послевузовское, дополнительное _____________________________
__________________________________________________________

6.

Профессия_________________________________________________
__________________________________________________________

7.

Специальность ____________________________________________

8.

Квалификация (разряд, категория, звание)_____________________
__________________________________________________________

9.

Работа, выполняемая к моменту освидетельствования:

9.1

 профессия_________________________________________________

9.2

специальность _____________________________________________

9.3

должность ________________________________________________

9.4

по уходу за больным (по договору, за родственником) _________

9.5

выполнение общественных работ (каких) _____________________
__________________________________________________________

9.6

ведение домашнего хозяйства (в городе, в сельской местности)
__________________________________________________________

9.7

самозанятость (эпизодическая, постоянная, краткое описание работы)___________________________________________________

9.8

место работы, адрес ________________________________________
__________________________________________________________

10.

Социально-бытовой статус (подчеркнуть):
 одинокий; семейный (указать количество членов семьи);
 кормилец (указать количество иждивенцев); иждивенец;
 сирота, другое_____________________________________________
__________________________________________________________

11.

Социально-экономический статус (подчеркнуть):
работающий, неработающий, безработный, пенсионер  по возрасту, пенсионер по инвалидности, пенсионер в связи с выслугой  лет, другое_______________________________________
__________________________________________________________

12.

Социально-средовые условия (подчеркнуть) ___________________

12.1.

собственный дом, наличие удобств (общая площадь, м2) ________
__________________________________________________________

12.2.

отдельная квартира (общая площадь,м2)______________________

12.3.

комната в коммунальной квартире (общая площадь, м2) ________

12.4.

арендуемая отдельная квартира (общая площадь, м2) ___________

12.5.

арендуемая отдельная комната _______________________________

12.6.

служебная жилая площадь:   квартира, комната (общая площадь, м2) _______________________________________________________

12.7.

Этаж_____   лифт___________________________________________

12.8.

удаленность жилья от транспортных коммуникаций ____________
__________________________________________________________

12.9.

удаленность жилья от места работы __________________________
__________________________________________________________

другое____________________________________________________

13.

Источники доходов (подчеркнуть):
заработная плата, пенсия, пособие, стипендия, другие источники
__________________________________________________________

14.

Группа инвалидности ______________________________________

15.

Причина инвалидности_____________________________________
__________________________________________________________

16.

Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) __________
__________________________________________________________

17.

Шифр основного заболевания по МКБ-10 _____________________
_________________________________________________________

18.

Нарушения функций организма (по постановлению 1/30):
нарушения психических функций- 1,2,3,4 ст.____________________
языковые и речевые нарушения - 1,2,3,4 ст._____________________
нарушения сенсорных функций- 1,2,3,4 ст._____________________
нарушения стато-динамических функций - 1,2,3,4 ст._____________
висцеральные и метаболические нарушения - 1,2,3,4 ст.__________
уродующие нарушения - 1,2,3,4 ст.____________________________

19.

Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничения жизнедеятельности

Подлежит

восстановлению

компенсации

способность к:

самообслуживанию (ст.1, 2, 3)

передвижению (ст. 1. 2, 3)

ориентации (ст. 1. 2, 3)

общению (ст. 1, 2, 3)

обучению (ст. 1, 2, 3)

трудовой деятельности (ст. 1, 2, 3)

контролю за своим поведением (ст.1, 2, 3)

  
20.  Уровень компенсации функций организма (подчеркнуть):
психофизиологических - высокий, средний, низкий;
личностных - высокий, средний, низкий;
социальных - высокий,  средний, низкий.

21.  Реабилитационный потенциал (подчеркнуть):
 высокий, средний, низкий, отсутствует.

22.  Реабилитационный прогноз (подчеркнуть):
благоприятный, относительно-благоприятный, неблагоприятный,
неясный.

Мероприятия, услуги

Исполнитель

Объем (к-во курсов, их продолжи
тельность)

Сроки

Отметка
о выпол- нении

1. Восстановительное
лечение
_______________________
_______________________
_______________________
_______________________

2. Реконструктивная хирургия ______________
_______________________
_______________________

3. Технические средства медицинской реабилитации _________________
________________________
_______________________
_______________________

4. Протезно-ортопедическая помощь ________________
_______________________
_______________________

5. Санаторно-курортное лечение ________________________
________________________
________________________

6. Психологическая
(психотерапевтическая)
помощь ________________
_______________________

7. Логопедическая помощь
________________________
________________________

8. Другие мероприятия, услуги __________________
_________________________

Мероприятия, услуги

Исполнитель

Сроки

Отметка
о выпол

нении

1. Профориентация:
- профинформирование
- профконсультирование
- профагитация
______________________

2. Профотбор
- профподбор
______________________

3. Профессиональная подготовка:
- начальное профессиональное образование;
-среднне профессиональное образование;
- высшее профессиональное образование;
________________
_______________________
Условия обучения:
- в обычном учебном заведении;
- в специальном учебном заведении Министерства труда и социального развития РФ;
- на рабочем месте  в условиях  обычного производства;
- на рабочем месте в специальных условиях
- другое_______________
      _______________________

4. Трудоустройство по рекомендуемым профессиям:_____________________
___________________________
________________________________
-в условиях обычного производства;
- в специально созданных условиях;
- на дому;
- другое________________
_______________________

5. Профессионально-про-
изводственная адаптация
_______________________

6. Психологическая помощь
 ___________________________
___________________________

7. Рекомендуемые условия труда: темп работы, рабочая поза, режим.

8. Противопоказанные условия  труда: