В Министерство экономики
Омской области

Заявка
на предоставление субсидии субъекту малого предпринимательства, реализующему социально значимый проект на территории муниципального образования Омской области

1.

Наименование субъекта малого предпринимательства
_______________________________________________________________________

2.

Контактное лицо субъекта малого предпринимательства, его контактные данные (Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты)
______________________________________________________________________

3.

ИНН ________________________________________________________________

4.

КПП ________________________________________________________________

5.

Коды ОКВЭД _________________________________________________________

6.

Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства (%) _______________________________________

7.

Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого предпринимательства (%) ______

8.

Средняя численность работников за предшествующий календарный год (человек) __________________________________________________

9.

Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей)
_______________________________________________________________________

10.

Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный год (рублей)
_______________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на дату подачи настоящей заявки _______________________________________________________________________

(наименование субъекта малого предпринимательства)

не находится в стадии ликвидации или банкротства.

Полноту и достоверность сведений, содержащихся в настоящей заявке, подтверждаю.

_________________________
(наименование должности либо реквизиты документа, подтверждающего наличие полномочий на подписание настоящей заявки)

М.П.

__________
(подпись)

______________________
(Ф.И.О. лица, подписавшего, настоящую заявку)