Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении полустационарного социального обслуживания (с изменениями на 12 сентября 2011 г.) (утратил силу)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 5 марта 2010 года N 21-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

                                                                               Уполномоченное государственное

                                                                               учреждение Омской области,

                                                                               находящееся в ведении Министерства

                                                                               труда и социального развития

                                                                               Омской области

                                                           ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о зачислении на полустационарное социальное обслуживание

Я, _________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

 ________________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

 ________________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

 прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от
 9 декабря  2009 года  N 235-п  "О  порядке  и   условиях   предоставления
 отдельных  форм  социального  обслуживания  в   государственной   системе
 социальных служб Омской области" зачислить на полустационарное социальное

 обслуживание в отделение ________________________________________________

 с ___________________________ по ___________________________________.

Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

 полной и достоверной.

Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

  находящегося в ведении Министерства труда и социального развития Омской

                                                             области)