____________________________________________________________________
Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п, - см. предыдущую редакцию
____________________________________________________________________
Уполномоченное государственное
учреждение Омской области,
находящееся в ведении Министерства
труда и социального развития
Омской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении временного приюта
Я, _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
________________________________________________________________________,
проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________
________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,
фактического проживания)
Наименование документа, | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу в соответствии с постановлением Правительства Омской области от
9 декабря 2009 года N 235-п "О порядке и условиях предоставления
отдельных форм социального обслуживания в государственной системе
социальных служб Омской области" предоставить временный приют в связи с
_________________________________________________________________________
(указать причины утраты жилья (в случае его утраты), невозможности
________________________________________________________________________.
проживания по адресу места жительства, места пребывания, фактического
проживания (в случае наличия жилья)
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________