Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социального обслуживания на дому (с изменениями на 1 октября 2013 года) (утратил силу)

Приложение N 1
к приказу Министерства труда и
социального развития Омской области
от 18 декабря 2009 года N 59-п

____________________________________________________________________      

Приложение в редакции, введенной в действие приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 12 сентября 2011 года N 80-п, - см. предыдущую редакцию

____________________________________________________________________

                                                                          Уполномоченное государственное

                                                                          учреждение Омской области,

                                                                          находящееся в ведении Министерства

                                                                          труда и социального развития

                                                                          Омской области

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ
                  о зачислении на социальное обслуживание на дому

Я, _______________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

 ______________________________________________________________________,

 проживающий (ая) по адресу: ___________________________________________

 ______________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                                         фактического проживания)

 прошу в соответствии с постановлением  Правительства  Омской   области от
 9 декабря  2009 года  N 235-п  "О  порядке  и   условиях   предоставления
 отдельных  форм  социального  обслуживания  в   государственной   системе
 социальных служб Омской области" зачислить на социальное обслуживание  на

 дому ____________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________.

                             (постоянное / временное (указать на какой срок))

Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

 полной и достоверной.

Настоящим заявлением выражаю согласие ______________________________

 ________________________________________________________________________,

 (наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,