_________________________________________
(руководителю структурного подразделения)
_________________________________________
_________________________________________
от гражданина
_________________________________________
_________________________________________
проживающего по адресу: _________________
_________________________________________
_________________________________________
тел. (_______)___________________________
(код)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас включить меня, __________________________________________
(ф.и.о. полностью)
________________________________________________________________________
в списки на получение социальной выплаты из средств областного бюджета в
целях оплаты части стоимости жилых помещений в рамках реализации Указа
Губернатора Омской области от 6 сентября 2005 года N 103 "О Порядке
обеспечения жильем участников ликвидации последствий радиационных аварий
и катастроф, проживающих на территории Омской области" в 20__ году.
_________________ /_____________________/ ______________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)