ПРАВИТЕЛЬСТВО ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 9 июня 2005 года N 69-п
Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования населения Омской области
(с изменениями на 26 апреля 2010 г.)
____________________________________________________________________
Утратило силу на основании постановления
Правительства Омской области от 6 апреля 2011 года N 55-п
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
постановлением Правительства Омской области от 6 июля 2005 г. N 78-п;
постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 года N 103-п;
постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п
____________________________________________________________________
В соответствии с Законом Омской области "О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Омской области" Правительство Омской области (преамбула в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию)
постановляет:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области.
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня признания утратившим силу постановления Главы Администрации (Губернатора) Омской области от 18 августа 1999 года N 366-п "Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области".
Губернатор Омской области,
Председатель Правительства Омской области
Л.К. Полежаев
Приложение
к постановлению
Правительства Омской области
от 9 июня 2005 г. N 69-п
Правила
обязательного медицинского страхования населения Омской области
1. Общие положения
1. Правила обязательного медицинского страхования населения Омской области разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с Федеральным законом "Об основах обязательного социального страхования", Законом Российской Федерации "Об организации страхового дела в Российской Федерации", иными нормативными правовыми актами, регулирующими отношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) (пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
2. В настоящих Правилах в соответствии с федеральным законодательством используются следующие понятия:
1) страхователь:
- для работающего населения Омской области - организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, нотариусы, занимающиеся частной практикой, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС;
- для неработающего населения Омской области - уполномоченный орган исполнительной власти Омской области (далее - уполномоченный исполнительный орган);
2) страховая медицинская организация (далее - страховщик) - юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием;
3) медицинские учреждения в системе ОМС (далее - медицинские учреждения) - имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские учреждения и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно;
4) субъекты ОМС - физическое лицо, подлежащее ОМС в соответствии с законодательством, страхователь, страховщик, медицинское учреждение.
5) подпункт исключен.
(Пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
3. Настоящие Правила регулируют отношения в системе ОМС и являются обязательными для выполнения всеми субъектами ОМС (пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
4. Населению Омской области гарантируется предоставление медицинской и лекарственной помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях, определяемых программой ОМС Омской области на соответствующий год (далее - Программа).
Требования к медицинской помощи, оказываемой застрахованному населению Омской области, определяются медицинскими стандартами, принятыми в установленном порядке.
(Пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
5. Взаимоотношения между субъектами ОМС регулируются заключаемыми между ними договорами (пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
6. Реализацию государственной политики в области ОМС обеспечивают территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области (далее территориальный фонд) и Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
2. Взаимоотношения территориального фонда со страхователями
(название в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области
от 8 августа 2007 года N 103-п, - см. предыдущую редакцию)
7. Территориальный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, созданным для реализации государственной политики в области ОМС.
8. Территориальный фонд осуществляет регистрацию страхователей в установленном порядке.
9. Страховые взносы на ОМС неработающего населения Омской области уплачиваются уполномоченным исполнительным органом в пределах средств, предусмотренных в областном бюджете на указанные цели на соответствующий финансовый год.
К категории неработающего населения Омской области относятся:
- дети дошкольного возраста, учащиеся школ, гимназий, профессиональных училищ, лицеев, колледжей, техникумов, студенты очных форм обучения институтов, университетов, академий и т.п.;
- пенсионеры;
- инвалиды при наличии ограничения способности к трудовой деятельности III, II или I степени;
- неработающие женщины, расторгнувшие трудовой договор в связи с необходимостью ухода за ребенком в возрасте до 14 лет или ребенком-инвалидом в возрасте до 16 лет;
- неработающие женщины старше 50 лет, уволенные в связи с сокращением численности или штата работников либо в связи с ликвидацией организации;
- неработающие мужчины старше 55 лет, уволенные в связи с сокращением численности или штата работников либо с ликвидацией организации;
- демобилизованные из рядов Вооруженных Сил (в течение 3-х месяцев);
- лица, освободившиеся из мест лишения свободы (в течение 3-х месяцев с момента освобождения);
- безработные, зарегистрировавшие данный статус в установленном порядке;
- другие лица.
10. В целях упорядочения сбора, обработки и предоставления информации о страховании, предоставлении медицинских услуг и финансовом взаимодействии в системе ОМС осуществляется централизованная обработка данных и информационный обмен в соответствии с соглашением, заключаемым уполномоченным исполнительным органом с территориальным фондом.
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
11. Взаимоотношения страхователя и страховщика регулируются договором ОМС работающего и (или) неработающего населения Омской области.
Отношения по ОМС работающих граждан возникают с момента заключения гражданином трудового договора с работодателем, зарегистрированным в установленном порядке в территориальном налоговом органе и осуществляющим уплату (перечисление) страховых взносов на ОМС, а также уплату предусмотренных законодательством Российской Федерации налогов в части, подлежащей зачислению в фонды ОМС.
(Пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
12. При заключении договора ОМС страхователь представляет страховщику документы, подтверждающие его регистрацию в территориальном фонде.
13. Максимальный объем обязательств страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора ОМС неработающего населения Омской области и периода страхования работающего населения Омской области) не определяется.
14. Страхователь работающего населения Омской области по собственному выбору заключает договор ОМС с одним из страховщиков. Страховщик неработающего населения Омской области определяется по результатам проведения в установленном порядке открытого конкурса.
15. Страховщик обеспечивает реализацию прав и обязанностей, предусмотренных федеральным законом.
16. Территориальный фонд осуществляет методическое руководство организацией выдачи, изъятия, обращения и учета страховых медицинских полисов ОМС, принимает меры к недопущению случаев выдачи застрахованному гражданину двух и более страховых медицинских полисов ОМС (пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 года N 103-п, - см. предыдущую редакцию).
4. Взаимоотношения территориального фонда и страховщика
17. Территориальный фонд финансирует страховщика на основании заключаемого с ним договора.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с приложением N 1 "Порядок определения подушевых нормативов финансирования территориальной программы обязательного медицинского страхования" к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 5 апреля 2001 года N 1518/21-1.
Территориальный фонд доводит до сведения страховщиков дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
18. Территориальный фонд не имеет права отказать страховщику в заключении договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС населения Омской области, договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, обеспечивающих реализацию Программы в полном объеме (пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию).
19. Страховщики отвечают перед территориальным фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от территориального фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют бухгалтерскую и иную отчетность территориальному фонду по установленным формам в порядке и на условиях, предусмотренных договором.
20. Полученные от территориального фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщики в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов, на оплату расходов на ведение дела по ОМС по нормативам, установленным территориальным фондом с учетом рекомендаций Федерального фонда обязательного медицинского страхования.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы страховщик образует из полученных от территориального фонда средств в порядке и на условиях, установленных территориальным фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
(Пункт в редакции, введенной в действие постановлением Правительства Омской области от 8 августа 2007 года N 103-п, - см. предыдущую редакцию).
21. Территориальный фонд устанавливает порядок использования страховщиками финансовых резервов и фондов.
В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованному населению Омской области (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному населению Омской области в объеме и на условиях Программы.
В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи по ОМС застрахованному населению Омской области.
В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости о населения Омской области и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются территориальным фондом по согласованию со страховщиками.
22. Пункт исключен постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию.
23. Пункт исключен постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию.
24. Пункт исключен постановлением Правительства Омской области от 26 апреля 2010 года N 86-п, - см. предыдущую редакцию.
