г. Омск N ____ "___"________ 199__ г.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Омской области в лице исполнительного директора __________________ ________________, действующего на основании Закона Омской области "О территориальном фонде обязательного медицинского страхования Омской области", именуемый в дальнейшем территориальный Фонд, и Страховая медицинская организация _______________________________, действующая на основании Лицензии N ____ от "___"_______ 199__ г., выданной Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, в лице Генерального директора ____________________, действующего на основании Устава, именуемая в дальнейшем СТРАХОВЩИК, в соответствии с "Правилами обязательного медицинского страхования населения Омской области", утвержденными Постановлением Главы Администрации Омской области "___"_________ 199__ г. N ____ (далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем: