Недействующий

Об утверждении нормативных документов в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области (с изменениями на 18 февраля 2003 г.) (утратило силу - Указ Губернатора Омской области от 6 июля 2005 г. N 78)

 2. Обязанности сторон  

2.1. СТРАХОВЩИК обязуется:

2.1.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование застрахованных граждан с соблюдением действующего законодательства и утвержденных в установленном порядке нормативных документов (заключение договоров со страхователями и ЛПУ, выдача полисов, разъяснение застрахованным их прав и обязанностей, защита прав застрахованных, ведение регистра заключенных договоров и застрахованных и т.д.).

2.1.2. Проводить экономическую экспертизу реестров, представляемых лечебно-профилактическими учреждениями.

2.1.3. Предоставлять возможность экспертам территориального Фонда проводить анализ целевого использования средств обязательного медицинского страхования.

2.1.4. Обеспечивать возможность экспертам территориального Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ежемесячно.

2.1.5. Осуществлять контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Контроль объема и качества медицинских услуг (экспертиза), оказанных застрахованным осуществляется ежемесячно в объеме не менее 5% страховых случаев представленных лечебно-профилактическими учреждениями (далее - ЛПУ) к оплате по каждому профилю, при этом каждое ЛПУ подвергается контролю не менее 1 раза в год.

2.1.6. Предоставлять территориальному Фонду сведения о застрахованном контингенте, использовании средств обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) по утвержденным в установленном порядке отчетным формам и сроками отчетности. СТРАХОВЩИК предоставляет в исполнительную дирекцию:

- отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС (форма N 10а) до 5 числа месяца следующего за отчетным периодом (отчетный период - месяц);

- отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС (форма N 10) - ежеквартально до 20-ого числа месяца, следующего за отчетным периодом;

- уточненная информация о количестве застрахованных (компьютерная база данных) - ежемесячно до 20 числа отчетного месяца;

- сведения о численности застрахованных (форма N 8) - ежеквартально до 20 числа месяца следующего за отчетным периодом;

- счета ЛПУ за пролеченных больных, застрахованных СТРАХОВЩИКОМ и акты экономической экспертизы - ежемесячно до 20-ого числа;

- сведения об использовании средств обязательного медицинского страхования - в течении 10 дней со дня поступления запроса;

- смету расходов на ведение дела по ОМС на следующий год - к 1 сентября текущего года;

- отчет о проведении экспертизы качества медицинской помощи (с указанием сведений о принятых мерах администрацией ЛПУ по устранению дефектов качества медицинской помощи) и штрафных санкциях - до 5 числа, через месяц за отчетным периодом (отчетный период - месяц);

- анализ результатов медицинской экспертизы - ежеквартально до 5 числа через месяц за отчетным периодом (отчетный период - месяц);

- информацию об изменениях в учредительных документах и уставном капитале в течении 10-ти дней с момента юридического оформления данных изменений.

2.2. Территориальный Фонд обязуется:

2.2.1. На основании представленных СТРАХОВЩИКОМ договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять СТРАХОВЩИКУ денежные средства:

- на ведение дела в соответствии с утвержденным подушевым нормативом и количеством застрахованных - до десятого числа текущего месяца (численность застрахованных определяется по компьютерной базе данных выданных полисов);

- на оплату медицинской помощи, оказанной в лечебно-профилактических учреждениях районов Омской области и ведомственных ЛПУ в два этапа:

- до 5-го числа текущего месяца для авансирования на текущий месяц;

- до 25-го числа текущего месяца для окончательных взаиморасчетов с ЛПУ за прошедший месяц.

2.2.2. Окончательные взаиморасчеты между субъектами ОМС производятся до 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом. Окончательная выверка взаиморасчетов за прошедший год проводится не позднее 25 января года, следующего за отчетным.

2.2.3. При длительной неуплате (более 20 дней) Страхователем страховых взносов на ОМС, переводить застрахованный этим Страхователем контингент на режим оплаты только экстренной и неотложной медицинской помощи, сообщив об этом страхователю и СТРАХОВЩИКУ за 60 дней.

2.2.4 Ежемесячно пересматривать среднеподушевой норматив и объем финансирования ЛПУ и до 5 числа текущего месяца доводить их до сведения страховщиков.

2.2.5. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ согласованные прейскуранты тарифов на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним) по программе обязательного медицинского страхования после каждой корректировки не позднее десяти дней после их утверждения.

2.2.6. Предоставлять СТРАХОВЩИКУ по себестоимости всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров (в том числе - бланки полисов) в течение пяти дней с момента официального обращения. СТРАХОВЩИК гарантирует оплату необходимых для осуществления обязательного медицинского страхования документов по себестоимости при их размножении территориальным Фондом.