4.1. Территориальный Фонд финансирует страховые медицинские организации на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования. Финансирование осуществляется в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования заключается на основе типового договора о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 3) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Территориальный Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней государственной лицензии на осуществление ОМС, заключенных договоров ОМС, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Омской области в полном объеме.
4.3. Страховые медицинские организации обязаны выполнять свои обязательства в соответствии с федеральным и областным законодательством:
- заключать договора со страхователями и лечебно-профилактическими учреждениями;
- вести учет (регистр) Страхователей, заключивших с ними договора ОМС;
- выдать каждому застрахованному медицинский страховой полис единого образца, ознакомив с его правами и обязанностями;
- организовать оказания медицинской помощи застрахованному населению в объеме утвержденной Программы;
- вести регистр (в т.ч. компьютерный) застрахованного контингента;
- вести учет и контроль за движением полиса в соответствии с требованиями Положения о полисе обязательного медицинского страхования;
- защищать права застрахованных во всех инстанциях;
- проводить экономическую и медицинскую экспертизу качества оказания медицинской помощи;
- оплачивать оказанные застрахованным медицинские услуги;
- проводить разъяснительную работу по вопросам ОМС среди населения.
4.4. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования она обращается в территориальный Фонд за субвенцией.
При установлении экспертами территориального Фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и др.) территориальный Фонд возмещает страховой медицинской организации недостающие средства в порядке, установленном настоящими Правилами и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области.
При установлении экспертами территориального Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховая медицинская организация в 10-ти дневный срок уплачивает территориальному Фонду штраф в размере 100% необоснованно выплаченной части субвенции и восстанавливает необоснованно полученные от территориального Фонда суммы из собственных средств.
4.5. При установлении экспертами территориального Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований настоящих Правил в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования населения Омской области, территориальный Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с нее штраф - 10-кратный минимум месячной оплаты труда. Уплата штрафа не освобождает Страховщика от устранения выявленных нарушений в 3-х дневный срок, в противном случае применяется повторный штраф в размере 100-кратного минимума месячной оплаты труда.
4.6. Территориальный Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей территориальный Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Территориальный Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств Страхователя на счета территориального Фонда.
При неуплате страховых взносов страхователем территориальный Фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки. Территориальный Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных резервов в течение 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхования со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).
В случае досрочного расторжения договора страхования территориальный Фонд в бесспорном порядке оплачивает только экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным Страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренной или неотложной окончательное решение выносит орган управления здравоохранением Омской области. (пункт в редакции, введенной в действие Указом Губернатора Омской области от 22 января 2002 г. N 24, - см. предыдущую редакцию)
4.7. Средства на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию населения выделяются Страховщикам по нормативу, утвержденному Главой Администрации (Губернатором) области.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным страховая медицинская организация образует из полученных от территориального Фонда средств в порядке и на условиях, установленных территориальным Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию за счет отчислений средств, полученных от территориального Фонда.
4.8. Территориальный Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования, а также порядок их использования.
4.9. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованному контингенту в объеме и на условиях Программы, в течение действия договоров страхования.
4.10. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.