ДОГОВОР на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
г. _____________________
"_____"____________ 199__г.
Страховая медицинская организация ________________________________
__________________________________________________________________
(наименование)
именуемая в дальнейшем "Страховщик", действующая на основании
лицензии N _________ от ___________ 199__ г., выданной ___________
___________________________________________________________ в лице
(наименование органа, выдавшего лицензию)
__________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании Устава, с одной стороны, и медицинское
учреждение _______________________________________________________
(наименование)
__________________________________________________________________
в дальнейшем именуемое " Учреждение ", действующее на основании
лицензии N ______ от __________________ 199__ г., выданной _______
__________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего лицензию)
__________________________________________________________________
в лице ___________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
действующего на основании ________________________________________
с другой стороны, заключили договор о следующем: