ПОЛОЖЕНИЕ О ПОРЯДКЕ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
Настоящее Положение разработано в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан Омской области, утвержденными постановлением главы администрации области N 350-п от 21.09.93 г., Временным порядком финансового взаимодействия субъектов в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС) и расходования средств ОМС на территории Омской области, утвержденного постановлением главы администрации области N 235-п от 24.05.94 г., другими нормативными актами, регламентирующими деятельность субъектов системы обязательного медицинского страхования. Положение разработано на базе "Методических рекомендаций по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе ОМС граждан в Российской Федерации", утвержденных исполнительным директором Федерального фонда ОМС 18.10.93 г. Согласно данному Положению осуществляется финансирование медицинских учреждений страховыми медицинскими организациями и филиалами территориального фонда ОМС в рамках территориальной программы ОМС.
1. Способы оплаты медицинских услуг
1.1. Оплата стационарной медицинской помощи
1.1.1. В 1995 году оплата стационарной медицинской помощи производится за фактически проведенные пациентом койко-дни в стационаре по основному и сопутствующему заболеваниям, в том числе госпитализированных для обследования, которым не производились лечебные мероприятия и по результатам обследования они признаны практически здоровыми.
1.1.2. Сроки пребывания пациентов в стационаре ограничиваются утвержденными для данного лечебно-профилактического учреждения медицинскими стандартами по нозологическим формам заболеваний и степени их тяжести.
1.1.3. Оплата производится по ценам, утвержденным в установленном порядке.
1.1.4. Возникновение осложнений и (или) обострение сопутствующих заболеваний может увеличивать время оплачиваемого пребывания пациента в стационаре, но не более чем на длительность лечения, установленную медицинским стандартом для конкретной нозологической формы (осложнения или сопутствующего заболевания) с момента их установления, например:
- заболевание "А" со сроком лечения по мед. стандарту 21 день, осложнение "Б" установлено на 7 сутки пребывания в стационаре и срок его лечения по мед. стандарту составляет 7 дней. В этом случае общий оплачиваемый срок лечения не должен превысить 21 койко-день (7 + 7 = 14), т.е. на 14 день осложнение должно быть вылечено и общий срок лечения не превысит 21 день.
- заболевание "В" со сроком лечения по мед. стандарту 14 дней, сопутствующее заболевание "Г" со сроком лечения 21 день и его обострение диагностировано на 3 день пребывания больного в стационаре. В этом случае общий оплачиваемый срок лечения составит 23 койко-дня (2 + 21 = 23).
1.1.5. Увеличение сроков лечения из-за осложнений, возникших по вине медицинских работников, если это зафиксировано экспертизой в установленном порядке (согласно перечню разработанному и утвержденному главным управлением здравоохранения Омской области), не оплачивается.
1.1.6. Цены на основные и сопутствующие заболевания применяются дифференцированно. Лечение осложнений оплачивается по ценам, установленным для сопутствующих заболеваний в мед. стандартах. Продолжение лечения осложнения и (или) сопутствующего заболевания по завершению сроков лечения основного (п. 1.1.4) может потребовать перевода больного в другое профильное отделение с применением при расчетах цен этого отделения за время лечения в нем пациента.
1.1.7. В 1996 году оплата стационарной помощи переводится на групповые тарифы в зависимости от категории медицинского учреждения, установленной при лицензировании.
1.1.8. Групповые тарифы утверждаются Комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги в системе ОМС при главе администрации Омской области (далее: Согласительная комиссия).
1.1.9. Для отдельных медицинских учреждений в сельских районах Согласительной комиссией устанавливаются индивидуальные коэффициенты, увеличивающие групповые тарифы или их составляющие.
1.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи
1.2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится в 1995 году по стоимости посещений к специалисту, дифференцированных в зависимости от видов деятельности и условий, в которых она осуществляется (поликлиника, на дому, на участке, на выезде и прочее) и по законченному случаю поликлинического обслуживания (далее СПО).
1.2.2. Под случаем поликлинического обслуживания следует понимать совокупность посещений, выполненных пациентом для достижения цели обращения к врачу-специалисту в соответствии с утвержденным медицинским стандартом.
1.2.3. Отдельные виды амбулаторно-поликлинической помощи могут оплачиваться по условным единицам трудозатрат (УЕТ).
1.2.4. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи в 1995 году производится по индивидуальным тарифам стоимости посещений и СПО, утвержденным согласительной комиссией в установленном порядке.
1.2.5. Незаконченный случай поликлинического обслуживания оплачивается по фактически выполненным посещениям к врачам-специалистам, но не более 90% от утвержденной стоимости соответствующего СПО по медицинскому стандарту и включается в реестр незаконченных случаев.
1.2.6. Оплата законченного случая сверх установленного тарифа производится по отдельному письменному обоснованию ЛПУ и после проведения медицинской экспертизы в установленном порядке.