Председателю _____________ районного (городского) комитета по социальной защите населения _______________(Ф.И.О.)
пенсионера _________________ Ф.И.О. заявителя, проживающего (ей) _________ (сведения из паспорта либо свидетельства о регистрации по месту жительства) паспорт: серия _____ номер _____ выдан кем, когда, дата рождения __________(день, месяц, год) Телефон: