В соответствии с Законом Алтайского края "О доплате к пенсии в Алтайском крае" прошу мне, как лицу, имеющему звание __________, либо награжденному орденами _______________, установить ежемесячную доплату к государственной пенсии _______ (указать вид пенсии), выплачиваемой мне _________(указать пенсионный орган)
Не работаю, (не занимаюсь индивидуальной трудовой деятельностью) с _____ (указать дату прекращения трудового договора (контракта).
О поступлении на работу, занятии индивидуальной трудовой деятельностью обязуюсь сообщить в 5 дневный срок в орган, выплачивающий мне доплату к пенсии, а также о переводе пенсии в другое ведомство, изменении места жительства в пределах Алтайского края и выезде за его пределы, помещении в стационарное учреждение социального обслуживания.
К заявлению прилагаю:
1. Копию удостоверения о присвоении звания либо вручении награды; архивную справку на _____ л..
2. Выписку из трудовой книжки (копию договора, контракта) на _____ л..
3. Справку пенсионного органа о сроках назначения и выплаты пенсии на ___л..
4._____________________________________________ на _________ л..
5._____________________________________________ на _________л..
________________ __________________________
дата подпись заявителя
Заявление ____________________________
Ф.И.О. заявителя
зарегистрировано N _____________ Дата _____________
Специалист органа социальной
защиты населения _________________________
подпись, дата
Расписка в получении заявления ______________________
Ф.И.О заявителя
Зарегистрировано N ________ Дата ___________
Принято документов на _________ листах
Специалист органа социальной
защиты населения _________________________
подпись