Форма
Департамент Смоленской области по
социальному развитию
Отдел (сектор) социальной защиты
населения в ______________ районе
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении пособия на ребенка
Гр. ______________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
Адрес: ___________________________________________________________________,
Адрес электронной почты: __________________________ Телефон: _________________.
Паспорт:
Серия | Дата выдачи | ||
Номер | Дата рождения | ||
Кем выдан |
Прошу назначить мне государственное ежемесячное пособие на ребенка:
Ф.И.О. ребенка | Дата рождения | Место жительства |
Ранее пособие на ребенка не назначалось/назначалось. С условиями
возобновления выплаты пособия на ребенка старше 16 лет ознакомлен(а).
Обязуюсь своевременно извещать органы социальной защиты о наступлении
обстоятельств, влекущих за собой изменение размеров пособия или прекращение
его выплаты (помещение ребенка на полное государственное обеспечение,
установление опеки, перемена места жительства и т.д.).
В случае образования переплаты по моей вине (в связи с представлением
документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на
право назначения пособия на ребенка) обязуюсь возместить излишне
выплаченные суммы.
Прошу перечислить пособие на ребенка на расчетный счет N ______________