Я, _______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. получателя пособия на ребенка полностью)
заявляю, что за период с ______________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
совокупный доход моей семьи, состоящей из:
Ф.И.О. члена семьи | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
составил:
N п/п | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб., коп.) | Место получения дохода (с указанием юридического адреса) или инициалы, фамилия лица, выплачивающего алименты |
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | ||
2. | Денежное довольствие | ||
3. | Пенсии, пособия, стипендии | ||
4. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | ||
5. | Доходы, полученные от реализации продукции личного подсобного (фермерского) хозяйства, или оценка стоимости (в денежном выражении по рыночным ценам) продукции, произведенной в личном подсобном хозяйстве для собственного потребления | ||
6. | Полученные алименты | ||
7. | Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду | ||
8. | Иные виды доходов |
ИТОГО:
Прошу исключить из совокупного дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме ______ руб. _____ коп., удерживаемые по ____________________________.
(основание для удержания
алиментов, Ф.И.О. лица, в
пользу которого производятся
удержания)
ПРАВИЛЬНОСТЬ СООБЩАЕМЫХ СВЕДЕНИЙ ПОДТВЕРЖДАЮ.
Об изменении совокупного дохода семьи, влияющего на право получения
пособия на ребенка, и об изменении состава семьи ОБЯЗУЮСЬ СООБЩИТЬ в
3-месячный срок.
"___" __________ 20__ г. _________________________
(подпись заявителя)