АНКЕТА
1. Фамилия, имя и отчество (если изменяли - прежние фамилия, имя и отчество) | ||||
2. Дата и место рождения | ||||
3. Гражданство (если имеете гражданство другого государства, вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, - укажите) | ||||
4. Адрес регистрации и адрес фактического проживания (с указанием почтового индекса), номера контактных телефонов | ||||
5. Образование (когда и какие образовательные организации окончили) | ||||
6. Имеете ли Вы судимость (в том числе неснятую или непогашенную)? | ||||
7. Имеется ли в отношении Вас решение суда, вступившее в законную силу, о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным? | ||||
8. Являетесь ли Вы лицом, замещающим государственную должность Российской Федерации, должность федеральной государственной службы, государственную должность субъекта Российской Федерации, должность государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, должность муниципальной службы, муниципальную должность (в случае если являетесь - укажите) | ||||
9. Являлись ли Вы членом Общественной палаты Смоленской области (если являлись - укажите основания прекращения полномочий) | ||||
10. Членство в некоммерческих организациях, в том числе политических партиях | ||||
11. Сведения о трудовой деятельности (включая обучение в образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.) | ||||
Месяц и год | Должность с указанием организации | Местонахождение | ||
поступления | ухода | |||
12. Дополнительные сведения (информация, которую кандидат желает сообщить о себе) | ||||
"___" _______________ года ______________________________________
(подпись кандидата)