ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ БЕСПЛАТНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ, ОКАЗАНИЯ ПЛАТНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ УЧРЕЖДЕНИЯМИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ И В ПОЛУСТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ (В ОТДЕЛЕНИЯХ ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ)

#G0Заявление

#G1 Прошу принять меня на ______________________________________

указать вид обслуживания: социальное обслуживание на дому, ________________________ на срок _______________________________

полустационарное обслуживание) (постоянное, временное, указать срок)

в связи __________________________________________________________ (с преклонным возрастом, болезнью, ограничением способности к самообслуживанию или передвижению и т.д.)

#G0С условиями, порядком предоставления социального обслуживания, перечнем социальных услуг, нормами и правилами социального обслуживания ознакомлен(а). Договорные обязательства по обслуживанию обязуюсь выполнять.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.

Подпись заявителя _________________________

"_____"#" _____________ 20__ г.