Заявление о назначении и способе доставки ежемесячного пособия
От __________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт___________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес __________________________________________________________________
(Полный адрес места жительства)
Контактный телефон ______________________________________
Прошу назначить мне ежемесячное пособие, предусмотренное Законом Тверской области от 29.12.2004 N 85-ЗО "О государственной социальной помощи в Тверско области" как
__________________________________________________________________
(Наименование категории льготника)
Назначенное пособие прошу перечислять __________________________________________________________________
(Наименование и номер лицевого счета в финансовой
организации или номер почтового отделения)
__________________________________________________________________
"____"__________________200__г. ______________________
(подпись)
(оборотная сторона)
Перечень представленных документов
(заполняется специалистом)
Заявление_______________________________________________________
(Регистрационный номер заявления)
Документ, удостоверяющий личность, возраст, место жительства, принадлежность к гражданству ___________________________________
Документы, подтверждающие принадлежность к категории граждан, имеющих право на получение ежемесячного пособия в соответствии с законодательством Тверской области ______________________________________________________________
(Перечислить, какие именно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Иные документы _____________________________________________