Об утверждении инструкции по заполнению "Талона амбулаторного пациента"

Приложение
Утверждено
Приказом МЗ РБ
от 26 августа 2004 г. N 622-Д

Инструкция
по заполнению учетной формы N 025-11/у
"Талон амбулаторного пациента"

В целях совершенствования финансовых расчетов между лечебно-профилактическим учреждением и РФОМС в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) Республики Башкортостан вводится "Талон амбулаторного пациента" (во исполнение совместного Приказа МЗ РБ и РФОМС РБ от 21.07.2004 N 543-Д/161-Д с 1 сентября по 30 ноября 2004 года эксперимент финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений по врачебным посещениям проводится в 6 ЛПУ).

Талон амбулаторного пациента заполняется в лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), осуществляющих врачебный амбулаторный прием, при финансировании по посещению, при наличии средств вычислительной техники и использовании прикладной программы "Поликлиника".

При использовании "Талона амбулаторного пациента" отменяются:

- "Статистический талон для регистрации заключительного (уточненного) диагноза" (ф. 025-2у);

- "Талон на прием к врачу" (ф. 025-4у-88);

- "Талон на законченный случай временной нетрудоспособности" (025-9/у-96).

Посещение - это контакт пациента с врачом по любому поводу с последующей записью в карте амбулаторного пациента (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом). Посещения, сделанные в течение дня больным к одному и тому же врачу, учитываются как одно посещение.

Учету подлежат следующие посещения:
- врачей любых специальностей, ведущих амбулаторный, в том числе консультативный прием (терапевтов, педиатров, хирургов, акушеров-гинекологов, урологов, отоларингологов и т.д., включая заведующего отделения);

- психотерапевтов при проведении групповых занятий (число посещений учитывается по числу больных, занимающихся в группе);

- врачей здравпунктов, цеховых терапевтов, акушеров-гинекологов и других, ведущих прием в здравпунктах в часы, специально выделенные для амбулаторного приема;

- врачей, оказывающих медицинскую помощь в специально выделенные для амбулаторного приема дни, при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения (районные больницы, участковые больницы и амбулатории, фельдшерско-акушерские пункты);

- посещения больным или родственником больного для повторной выписки рецепта (онкопатология, сахарный диабет и др.);

- врачей-инфекционистов, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге (семье) инфекционного заболевания;

- консультации амбулаторных больных врачами стационара;

- случаи оказания медицинской помощи в приемных отделениях стационаров больным, не подлежащим госпитализации;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

Профилактические осмотры детей в детских дошкольных учреждениях, школах, профилактические осмотры населения, включая периодические осмотры рабочих промышленных предприятий, работников детских, коммунальных и других учреждений, включаются в число посещений независимо от того, проведены ли они в стенах поликлиники или непосредственно на предприятиях (в учреждениях), при наличии соответствующей записи о проведенной работе в Медицинской карте амбулаторного больного (ф. N 025/у), Истории развития ребенка (ф. N 112/у), Медицинской карте ребенка (ф. N 026/у).

Не подлежат учету как посещения врачей:

- случаи оказания медицинской помощи персоналом станций (отделений) скорой и неотложной медицинской помощи;

- обследования в рентгеновских кабинетах, лабораториях и т.д.;

- случаи оказания медицинской помощи на занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
- консультации и экспертизы, проводимые клинико-экспертными комиссиями (КЭК);

- посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов).

Примечание. Посещения врачей вспомогательных отделений и кабинетов учитываются только при условии "ведения" больного: назначения лечения с записью в амбулаторной карте, контроля в процессе лечения и после окончания назначенного курса лечения (лучевой терапии, физиотерапевтического, лечебной физкультуры).

Порядок заполнения

Данные о пациенте (пункты 1 - 12) заполняются в регистратуре.

В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (ф. N 025/у).

Пункт 1 - дата посещения указывается в формате "число, месяц, год" шестизначным числом. Например: 11.08.04.

Пункт 2 - "код пациента" (не является обязательным для заполнения) -указывается идентификационный номер пациента, принятый в ЛПУ. В качестве кода пациента может быть использован номер амбулаторной карты, социальный номер и др.

Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.

Пункт 3 - пол пациента указывается путем обведения в кружок соответствующей позиции.

Пункт 4 - дата рождения пациента указывается в формате "число, месяц, год" восьмизначным числом. Например: 07.04.2002.

Пункт 5 - регистрируются название, серия, номер документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна).

Пункт 6 - фиксируется полный адрес регистрации по месту жительства в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

Пункт 7 - признак "житель города, села" отмечается в соответствии с административным делением территории субъекта РФ.

Пункт 8 - социальный статус отмечается в соответствующей позиции. Позиция "пенсионер" (код 6) отмечается только для неработающих пенсионеров с указанием номера свидетельства пенсионного удостоверения.

Пункты 5, 6, 7, 8 заполняются при первом или разовом обращении пациента в лечебно-профилактическое учреждение либо при изменении данных.

Пункт 9 - инвалидность, впервые установленная в этом году, указывается в соответствующей позиции.

Пункт 10 - заполняется для пациентов, относящихся к категории населения, имеющей право на льготное обеспечение лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения, отмечается соответствующая позиция. Если пациент имеет категорию льгот, не указанную в Талоне, то отмечается позиция - "прочие", например: льготы по заболеванию. В пункте 10.1 фиксируется группа инвалидности.

Пункт 11 - заполняется серия, номер, кем выдан страховой полис (название филиала РФОМС); адрес страховой организации вписывается для инотерриториальных граждан (застрахованных за пределами Республики Башкортостан).

Пункт 12 - в соответствующей позиции указывается вид оплаты случая оказания медицинской помощи. Отмечается только один из указанных пунктов.

Пункт 13 - указывается код специальности (таблица 1) и фамилия, имя, отчество специалиста, к которому обратился пациент (при создании в программе персонифицированной базы данных специалистов достаточно вписать код врача без расшифровки Ф.И.О.).

Таблица 1

Пункт 14 - отмечается в соответствующей позиции место оказания медицинской помощи пациенту.

К посещениям врачей, ведущих прием в поликлинике, относятся:

- посещения специалистов в поликлинике, в т.ч. ведущих только консультативный прием;

- прием специалистов при выездах в другие лечебно-профилактические учреждения, организации (в т.ч. военкомат);

- посещения родственником больного для повторной выписки рецепта или другой документации;

- консультации врачами поликлиник больных, находящихся на лечении в стационаре.

К посещениям врачей на дому, относятся:

- посещения врачей больных на дому при вызове и активные посещения врачей больных и контингента, находящегося на диспансерном учете, или при проведении прививок;

- посещения врачей, проводящих подворные обходы во время вспышки инфекционных заболеваний, осмотры контактных в очаге инфекционного заболевания.

К посещениям врачей, ведущих прием в стационаре, относятся:
- консультации врачами стационара амбулаторных больных;

- случаи оказания медицинской помощи в приемном отделении стационара больным, не подлежащим госпитализации.

Строка 15 - цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из необходимых пунктов.

К посещениям по поводу заболеваний следует относить:

- посещения, когда у обратившегося выявлено заболевание;

- посещения для лечения;

- посещения диспансерным контингентом в период обострения;

- посещения больными в связи с оформлением на МСЭК, санаторно-курортной карты;

- посещения при открытии и закрытии листа нетрудоспособности;

- посещения с целью получения справки о болезни ребенка;

- посещения при направлении на аборт и после аборта по медицинским показаниям;

- посещения по поводу патологии беременности;

- посещения с целью проведения мини-аборта в поликлинике при подтверждении беременности ультразвуковой диагностикой;

- консультации у специалистов (по направлению врачей для исключения или подтверждения той или иной патологии), даже если врач при этом не находит никакого заболевания по своей специальности.

К посещениям с профилактической целью следует относить:

- посещения по поводу осмотров при поступлении на работу, учебу, в дошкольное учреждение, при направлении в учреждения отдыха; периодических осмотров подлежащего контингента; осмотров населения при проведении ежегодной диспансеризации: осмотров при решении вопроса о проведении профилактических прививок (при условии, что во время осмотра у пациента не будет выявлено заболеваний);

- посещения беременными при нормальной беременности; посещения женщинами, обратившимися за направлением на медицинский аборт; назначение противозачаточных средств (в т.ч. введение и удаление ВМС) и т.д.;

- работа врачей призывных комиссий, подворные обходы врачей-инфекционистов во время вспышки инфекционных заболеваний;

- посещения при проведении плановой иммунизации и наблюдении за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.

"Патронаж" - посещение здоровых детей первого года жизни, беременных и родильниц.

"Диспансерное наблюдение" - отмечается при проведении диспансерного приема.

"Реабилитация" - долечивание больных после стационарного лечения (например, послеоперационных больных).
Пункт 16 - "результаты обращения" отмечаются в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу; если больной будет продолжать лечение в следующем месяце, данный пункт не заполняется.

Пункт 17 - вписывается код медицинской услуги в соответствии с классификатором медицинских услуг. Если учет медицинской помощи ведется по медицинскому экономическому стандарту (МЭС), то записывается код МЭС и УКЛ (уровень качества лечения). Если учет ведется по посещениям - указывается код посещения (таблица 2), графа УКЛ не заполняется.

В случае оплаты медицинских услуг по посещениям, в целях экономии времени один Талон может быть заполнен не на каждое посещение, а на несколько посещений в следующих случаях:

1. Прием по всем указанным посещениям осуществляется одним и тем же врачом - пункт 13.
2. Цель посещений остается неизменной - пункт 15 (в пункте 14 допускается чередование места обслуживания, так как форма N 039 формируется на основании типа обращения).

3. Талон попадает на компьютерную обработку до конца месяца (следовательно, все посещения учитываются в ежемесячном отчете).

Таблица 2

Пункт 18 - вписывается предварительный диагноз, являющийся причиной данного обращения, и его код в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Дата регистрации предварительного диагноза записывается шестизначным числом.

Пункт 19 - вписывается заключительный (уточненный) диагноз, по поводу которого проводилось обследование и лечение пациента, с указанием кода диагноза в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10). Дата регистрации заключительного диагноза записывается шестизначным числом.

Для формирования реестра пункт 19 должен быть заполнен в каждом "Талоне амбулаторного пациента".

Данные пунктов 19, 20, 21, 23, 24, 25, 26 необходимы для формирования статистической отчетной формы N 12, в которой регистрируются все острые заболевания и состояния независимо от кратности их возникновения; а хронические заболевания регистрируются один раз в год (автоматизированная обработка позволит выбрать данное заболевание по первой дате обращения).

Диагнозы, выставленные пациентам на различных профилактических и целевых медицинских осмотрах, следует рассматривать как предварительные, с последующим их уточнением на амбулаторном лечебно-диагностическом приеме. При обращении граждан, получающих медицинские услуги не по поводу заболеваний, необходимо указать причину обращения (коды Z00 - Z29 по МКБ-10) в пункте 19, а в пункте 20 обвести цифру "1".

Пункт 20 - если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное основное заболевание, то отмечается пункт (1), в остальных случаях - пункт (2).

Пункт 21 - заполняется на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу основного диагноза.

Пункт 22 - заполняется на пациента, получившего травму. На основании этого пункта заполняется статистическая отчетная форма N 57 "Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других воздействиях внешних причин".

Отмечается только одна позиция из приведенного на 2-х строках перечня, определяющего вид травмы: в верхней строке - производственная, в нижней строке - непроизводственная.

Пункт 23 - вписываются сопутствующие диагнозы и их коды в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Пункт 24 - если заболевание острое или впервые в жизни выявленное сопутствующее заболевание, то отмечается пункт (1), в остальных случаях - пункт (2).

Пункт 25 - заполняется на пациентов, состоящих на диспансерном учете по поводу сопутствующего заболевания.
Пункт 26 - вписываются осложнения основного заболевания и их коды в соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ-10).

Пункт 27 - "Документ временной нетрудоспособности" заполняется путем обведения в кружок соответствующих пунктов: (1) - в случае выдачи (открыт), (2) - в случае продления, (3) - в случае закрытия документа временной нетрудоспособности. Даты открытия и закрытия документа временной нетрудоспособности записываются шестизначным числом.
Датой открытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата открытия первичного листка временной нетрудоспособности, в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.
Датой закрытия листка временной нетрудоспособности по данному случаю является дата закрытия последнего листка временной нетрудоспособности в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков нетрудоспособности по данному случаю, независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка нетрудоспособности).

Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то следует одновременно отметить пункт 1 - "открыт", а рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.
Пункт 27а - "причина выдачи" листка временной нетрудоспособности отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 27б - "по уходу" обвести кружочком один из кодов (1) или (2), обозначающих мужской или женский пол и в поле "полных лет" указать возраст лица, получившего листок временной нетрудоспособности.

Врач кабинета медицинской статистики контролирует правильность заполнения Талона (кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете, листке временной нетрудоспособности).


Документ сверен по:
"Рассылка".