__________________________________________________
(орган социальной защиты населения по месту нахождения предоставленного жилого помещения)
Заявление
Я, _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
Зарегистрированная (ый) по месту жительства ___________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
по месту пребывания ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
___________________________________________________________________________
на срок с _________ 20___ года по ___________ 20___ года
Контактный телефон _____________________
Документ, удостоверяющий личность | Серия | ||||
Номер | |||||
Дата выдачи | |||||
Кем выдан | |||||
Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-3CO "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):
? по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от "___"_____________ 20____ года N _______;
? по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"_____________ 20____ года N _______, заключенного во исполнение решения __________________________________ суда от "___"________ 20___ года N ______
(наименование суда)
? по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___"_____________ 20____ года N _______, заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО) "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по адресу: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
а именно на оплату:
N п/п | Перечень имущества (услуг) | Количество и стоимость (рублей) | |||
1. | Кровать или диван | ||||
2. | Стол | ||||
3. | Шкаф | ||||
4. | Стул или табуретка | ||||
5. | Холодильник | ||||
6. | Услуги по подключению газовых приборов и инструктажу по пользованию газовыми приборами | ||||
7. | Жилищно-коммунальные услуги | ||||
Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии указанным законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал (а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты и ее размер, предупрежден (а).