Руководителю управления социальной поддержки
населения ___________________________ района
от _________________________________________
год рождения _______________________________
паспорт ____________________________________
(N, серия, кем и когда выдан)
Категория льготника ________________________
Проживающего(ей) по адресу: ________________
____________________________________________
контактные телефоны: _______________________