ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу Вас поставить меня на учет на предоставление путевки в центр
реабилитации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(зима, весна, лето, осень нужное подчеркнуть).
Приложение:
┌══════┬══════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │справку установленного образца, выданную лечащим врачом, о наличии│
│ │медицинских показаний и отсутствии противопоказаний для проведения│
│ │реабилитационных мероприятий │
├══════┼══════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │заявление согласие │
└══════┴══════════════════════════════════════════════════════════════════…
Дата "____" ________________ 20___ г. Подпись заявителя __________
Дата "____" ________________ 20___ г. Подпись специалиста _____________
____________________
(Ф.И.О. специалиста)
---------------------------------- Линия отрыва ---------------------------
Расписка
Заявление и документы на выделение путевок в реабилитационные учреждения.
Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением
документов на листах приняты и зарегистрированы. N учетной записи _________
"___" __________ 20___ г. _________________________________________________
должность, подпись лица, принявшего документы
тел. Управления социальной поддержки населения _______________
Время приема посетителей _____________________________________