Подписной лист
Выборы Губернатора Саратовской области
«___» ____________ ______ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом на
должность Губернатора Саратовской области __________________
_______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество кандидата)
родившегося ____________, работающего __________________________,
(число, месяц, год) (основное место работы или службы,
_______________________________________________________________
занимаемая должность; в случае отсутствия основного места
_______________________________________________________________,
работы или службы - род занятий)
проживающего в _______________________________________________.
(область, район, населенный пункт)
№ | Фамилия, | Год рождения | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем пас-порт гражданина | Серия и номер | Подпись и дата ее внесения |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. |
Подписной лист удостоверяю______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес
_______________________________________________________________,
места жительства, серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,
_______________________________________________________________,
заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа
_______________________________________________________________.
лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Кандидат_______________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства), если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.
В случае указания кандидатом в заявлении о согласии баллотироваться принадлежности к общественному объединению в подписном листе указываются наименование этого общественного объединения и статус кандидата в нем.