Действующий

Об утверждении административных регламентов предоставления Главным государственным управлением социальной защиты населения Псковской области государственных услуг (с изменениями на 17 октября 2014 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту Главного государственного управления
социальной защиты населения Псковской области предоставления
государственной услуги по назначению и выплате
денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой
(попечительством), утвержденному приказом управления
от 02.04.2010 N 97

Начальнику территориального управления
_______района Главного государственного
управления социальной защиты населения
Псковской области

от ___________________________________

_____________________________________

дата рождения_________________________

проживающего (ей) по адресу____________

_____________________телефон__________

паспорт
серия__________номер___________________

выдан (кем и когда)______________________

_______________________________________

Заявление

Прошу назначить с ________________________денежные средства на содержание на ____ ребенка (детей), находящегося под опекой (попечительством) на основании приказа об установлении опеки (попечительства) N____________ от ____________,
выданного_________________________________________________________________________________:

                                               (наименование организации)

Ф.И.О., дата рождения ребенка (детей) данные свидетельства о рождения (N, серия, дата выдачи).

1._________________________________________________________________________________________

2._________________________________________________________________________________________

3._________________________________________________________________________________________

4._________________________________________________________________________________________
Пособие перечислять через (нужное подчеркнуть) на счет N в филиале Сбербанка РФ N_____________

Сведения о заявителе:

Место работы (учебы)___________________________________________________________________

Адрес, телефон _______________________________________________________________________
                                                               (дополнительные сведения)
Данные о родителях:

Мать:

Гр. __________________________________________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество полностью, день, месяц и год рождения)

Род занятий__________________________________________________________________________

Отец:

Гр. _________________________________________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество полностью, день, месяц и год рождения)

Род занятий__________________________________________________________________________

     Все сведения внесены в соответствии подтверждающими документами (решение суда, свидетельство о смерти и т.д.)____________________ (подпись)

     Я ______________________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на правоназначения денежных средств на содержание ребенка, находящегося под опекой (попечительством).

При изменении места жительства, ФИО получателя или опекаемого (подопечного) ребенка, а также наступлении обстоятельств, влияющих на право на выплату денежных средств (определение ребенка в государственное учреждение на полное государственное обеспечение, снятие опеки (попечительства), установлении места нахождения разыскиваемых родителей, усыновлении ребенка и т. д.) обязуюсь в течение 10 дней после наступления указанных событий сообщить об этом в территориальное управление _________района Главного государственного управления социальной защиты населения Псковской области.

Уведомлен(а) о том, что выплата денежных средств в соответствии с Законом Псковской области от 11.01.2005 года "О дополнительных гарантиях по социальной поддержке детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а также лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей" производится со дня вынесения решения о назначении денежных средств с возмещением расходов опекуну (попечителю), приемным родителям на питание, одежду, обувь, мягкий инвентарь за период с момента возникновения оснований на их получение (со дня смерти, вступления в силу решения суда о лишении родительских прав единственного или обоих родителей либо с иного дня в случаях, когда момент возникновения оснований на получение денежных средств подтвержден соответствующими документами).

Уведомлена о ежегодном предоставлении сведений о месте обучения опекаемого (подопечного) ребенка в возрасте от 16 лет и старше.

Приложение ______ документов. "______"__________2008 г. _____________

(подпись заявителя)

Расписка - уведомление

Документы _______________________________приняты "______"_______________2009 г.

Регистрационный N _______Подпись лица, принявшего документы _________