(Приложение дополнительно включено с 25.01.14 постановлением Администрации области от 31.12.2013 N 636;
в редакции, введенной в действие с 01.01.21 постановлением Администрации области от 08.12.2020 N 427)
АКТ обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)
____________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта)
Дата проведения обследования "___" ___________ 20__ года.
Обследование материально-бытовых условий гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта, проведено по адресу ____________
______________________________________________________________.
(адрес)
1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения): _________________________________________________
______________________________________________________________.
2. Члены семьи, фактически проживающие совместно с заявителем и ведущие с ним совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения) ________
______________________________________________________________.
3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме и др.) _______
______________________________________________________________.
4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с указанием Ф.И.О. собственников - членов семьи, собственность родственников, находится в муниципальной собственности, фактическое пользование, наем и др.) _________________________________________.
(нужное указать)
5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.) _____________________________________________________
______________________________________________________________.
6. Площадь жилого помещения общая ________ кв. м, жилая ________ кв. м.
Число комнат ___________. Размер жилой площади, приходящейся на одного фактически проживающего, __________ кв. м.
7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________.
8. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки ___________________________________________________
____________________________________________________________
_________________________________________________________________.
9. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника и др.) ____________________
___________________________________________________________