(Приложение дополнительно включено с 25.01.14 постановлением Администрации области от 31.12.2013 N 636;
в редакции, введенной в действие с 01.01.21 постановлением Администрации области от 08.12.2020 N 427)
ЛИСТ собеседования
Ф.И.О. заявителя ___________________________________________
Ф.И.О. специалиста _________________________________________
Дата обращения за государственной социальной помощью на основе социального контракта __________________________________
Ф.И.О. | Дата рождения | Место рождения | Занятие | |
Заявитель | ||||
Супруг (супруга) | ||||
Дети | ||||
Другие родственники |
Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _____
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________.
Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):
заявитель: _________________________________________________
______________________________________________________________;
супруг (супруга): ___________________________________________
______________________________________________________________.
Финансовое положение (в том числе наличие личного подсобного хозяйства, земли, скота и т.д.) - со слов заявителя ____________________
______________________________________________________________.
Отношения с членами семьи _________________________________
______________________________________________________________.
Сложности в семье _________________________________________
______________________________________________________________.
Возможности (трудовой потенциал) ___________________________
_______________________________________________________________
______________________________________________________________.