(в приложении слова "уполномоченный орган" и "уполномоченный орган местного самоуправления" с 01.01.06 заменены словами "территориальное управление" в соответствующих числе и падеже постановлением Администрации области от 26.12.05 N 499)
образец
В территориальное управление
или уполномоченное учреждение
______________________________
от ____________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего__________________
паспорт серия ___________N______
выдан_________________________
(в редакции, введенной в действие с 29.03.10 постановлением Администрации области от 10.03.2010 N 81)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату.
Ежемесячную денежную выплату прошу перечислить на лицевой счет ________________________________ в ОСБ г. _________________________________
(отделение Сберегательного Банка РФ)
или почтовое отделение _______________________________________________
(заполнить нужную строку, не нужное зачеркнуть)
О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение права на ежемесячную денежную выплату, обязуюсь сообщить не позднее месячного срока.
Подтверждаю, что мои несовершеннолетние дети не находятся на полном государственном обеспечении.
Подтверждаю, что по отношению к своим несовершеннолетним детям не лишена (ен) родительских прав.
Дата | подпись | расшифровка подписи |
Документы приняты, дата | подпись специалиста | |