Недействующий

Об утверждении Перечня должностных лиц органов местного самоуправления, уполномоченных составлять протоколы об административных правонарушениях, и образцов документов производства об административных правонарушениях (с изменениями на 6 августа 2004 года)

Приложение N 2
к распоряжению Администрации города
от 23.06.2003 N 2003-р

ПРОТОКОЛ АП N ________
об административном правонарушении

"____"_________________200__ час. ______ мин. ________________________

город (поселок, село)

Я, _____________________________________________________________________________________

(должность, фамилия, инициалы лица, составляющего протокол)

__________________________________________________________________________________________

в соответствии со ст.ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ и п. 7 ст. 4.1. Закона Псковской области от 04.05.03 N 268-ОЗ составил протокол о том, что гр-н (ка)

Фамилия ______________________________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________________________

Отчество ______________________________________________________________________________

Дата и место рождения _________________________________________________________________

Место регистрации _____________________________________________________________________

Место жительства и телефон _____________________________________________________________

Место работы и телефон ________________________________________________________________

Семейное положение _________________________________ на иждивении _____________________

Подвергался ли административным взысканиям ____________________________________________

______________________________________________________________________________________

Документ удостоверяющий личность ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

Существо административного правонарушения: "____"_________________200______ в "___" час. "____" мин.

гражданин(ка) _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

То есть совершил (а) административное правонарушение, предусмотренное __________________