в Министерство социальной защиты
населения Забайкальского края
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу _____________
___________________________________
Паспорт серия ______ N ____________
Выдан (дата выдачи) "___" _______ г.
_____________________________________
(наименование органа, выдавшего паспорт)
Контактный телефон N
_________________ _______________
Заявление
В соответствии с постановлением Правительства Забайкальского края от 23.06.2009 N 255 "Об утверждении Порядка финансирования оплаты протезно-ортопедических изделий отдельным категориям граждан и их обеспечения данными изделиями" прошу снизить мне размер оплаты за протезно-ортопедическое изделие, необходимое мне по медицинским показаниям (указать наименование изделия).
К заявлению прилагаю:
1) копию акта медико-технической комиссии специализированной организации, осуществляющей изготовление и (или) продажу протезно-ортопедических изделий о потребности в протезно-ортопедическом изделии;
2)справку о составе семьи;
3) документы, подтверждающие доход семьи (в случае проживания в семье).
Даю свое согласие на проверку и перепроверку в любое время Министерством всех сведений, содержащихся в заявлении, на передачу и обработку, в т.ч. и автоматизированную, своих персональных данных, указанных в заявлении, полученных и переданных иным государственным и муниципальным учреждениям, в соответствии с ФЗ от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Согласие предоставляется с момента подписания.
Подпись ________________________________
_______________
(число, месяц, год)