Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Губернатора Забайкальского края | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края |
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края _________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) <1> |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
4 | ||||||
5 |
Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения) Уполномоченный представитель инициативной группы _______________________ __________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения) Специальный счет фонда голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края N _______________________________________________________________________ |
Примечание. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей участников голосования по отзыву Губернатора Забайкальского края.
________________
<1> Текст подстрочников, а также сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.
<2> Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.