Приложение № 1
к Порядку назначения пенсии
за выслугу лет государственным
гражданским служащим
Читинской области,
утвержденному постановлением
Администрации Читинской области
от 25.05.2004 № 110-А/п
СОГЛАСОВАНО:
__________________________ __________________________________
Руководитель государственного (фамилия, инициалы)
органа Читинской области
от ____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
Домашний адрес (индекс)________________
_____________________________________
телефон ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Читинской области «О пенсионном обеспечении за выслугу лет государственных гражданских служащих Читинской области» прошу установить (возобновить) мне пенсию за выслугу лет (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию по возрасту (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в ___________________________________________________ .
(наименование органа социального обеспечения)
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в управление государственной службы и кадров аппарата Администрации Читинской области и в Комитет социального обеспечения Читинской области, выплачивающий мне доплату к пенсии, установленную вышеуказанным законом, о следующих фактах:
- замещение мною должности в органах государственной власти, иных государственных органах или органах местного самоуправления муниципального образования;
- назначение мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или какой-либо ежемесячной доплаты за счет средств федерального, областного или местного бюджетов по иным основаниям;
- изменение размера выплачиваемой мне трудовой пенсии по старости (инвалидности) или прекращение ее выплаты.
«_____ » ________________г. _________________
(подпись)
Заявление зарегистрировано: _________________________________ г.