Главе МО "Город Ульяновск"
__________________________
от _______________________
__________________________
адрес ____________________
__________________________
телефон __________________
Заявление
о предоставлении денежной выплаты одиноким
беременным женщинам на дополнительное питание
Прошу предоставить мне денежную выплату на дополнительное питание,
установленную подпунктом 1.4 раздела X городской комплексной программы
дополнительных мер по поддержке семей с детьми "Семья и дети" на
2009 - 2011 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от
29.10.2008 N 175. Являюсь одинокой (не зарегистрированной в браке)
беременной женщиной.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _____________________________________________
в отделении N _______________ филиала N __________________________________
банка __________________________________________ для перечисления выплаты.
"____" ___________ 20____ г. Подпись получателя __________________________
Даю согласие мэрии города Ульяновска на обработку содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия
дата "___" _____________________ 20___ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись _________________________
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) справку о постановке на учет по беременности в женской консультации.
Информирование о результате рассмотрения заявления по электронной почте
(адрес электрон нойпочты либо прочерк) ____________________________________