Главе МО "Город Ульяновск"
__________________________
от _______________________
__________________________
адрес ____________________
__________________________
телефон __________________
Заявление
на предоставление единовременной выплаты по случаю
рождения двойни (тройни)
Прошу предоставить мне единовременную выплату по случаю рождения двойни
(тройни), установленную подпунктами 2.2, 2.3 пункта 2 раздела X городской
комплексной программы дополнительных мер по поддержке семей с детьми "Семья
и дети" на 2009 - 2011 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 29.10.2008 N 175.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N ___________________________ филиала N _______________________
банка ______________________________ для перечисления выплаты.
"_______"___________________ 20____ г. Подпись получателя ______________
Даю согласие мэрии города Ульяновска на обработку содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия
дата "_______"___________________ 20____ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ___________________
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) копии свидетельств о рождении детей.
Получение результата рассмотрения заявления по электронной почте (адрес
электронной почты либо прочерк)