Главе МО "Город Ульяновск"
__________________________
от _______________________
__________________________
адрес ____________________
__________________________
телефон __________________
Заявление
на оказание денежной помощи на обучение
ребенка-инвалида верховой езде
Прошу оказать мне денежную помощь на обучение ребенка-инвалида верховой
езде, установленную подпунктом 2.9 пункта 2 раздела X городской
комплексной программы дополнительных мер по поддержке семей с детьми
"Семья и дети" на 2009 - 2011 годы, утвержденной решением Ульяновской
Городской Думы от 29.10.2008 N 175.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи __________________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N ___________________ филиала N _______________________________
банка _______________________________________ для перечисления выплаты.
"_______"___________________ 20_____ г. Подпись получателя ____________
Даю согласие мэрии города Ульяновска на обработку содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия
дата "_______"___________________ 20_____ г.
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
подпись ___________________________
Обязуюсь в течение 10 рабочих дней со дня окончания обучения
предоставить в Комитет документ, подтверждающий оплату обучения верховой
езде.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) копию свидетельства о рождении ребенка;
3) копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности;
4) рекомендацию лечащего врача на занятие "Иппотерапия".
Информирование о результате рассмотрения заявления по электронной почте
(адрес электронной почты либо прочерк) ____________________________________