Главе МО "Город Ульяновск"
____________________________
от _________________________
____________________________
адрес ______________________
____________________________
телефон ____________________
Заявление
на оказание денежной помощи на обучение
ребенка-инвалида верховой езде
Прошу оказать мне денежную помощь на обучение ребенка-инвалида верховой
езде, установленную подпунктом 2.9 пункта 2 раздела X городской
комплексной программы дополнительных мер по поддержке семей с детьми "Семья
и дети" на 2009 - 2011 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской
Думы от 29.10.2008 N 175.
Перечисление выплаты прошу произвести через (нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи _____________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ________________________
в отделении N ____________ филиала N _________________
банка _____________________ для перечисления выплаты.
"____" _______________ 20____ г.
Подпись получателя _________________
Даю согласие мэрии города Ульяновска на обработку содержащихся в настоящем
заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление,
хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение
(в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия.
дата "___" ______________ 20___ г.
ФИО _______________________________________________________________________
___________________________
подпись _______________________
Обязуюсь в течение 10 дней со дня окончания обучения предоставить в Комитет
документ, подтверждающий оплату обучения верховой езде.
К заявлению прилагаю:
1) копию документа, удостоверяющего личность;
2) копию свидетельства о рождении ребенка;
3) копию справки медико-социальной экспертизы об инвалидности;
4) рекомендацию лечащего врача на занятие "Иппотерапия".