Главе МО "Город Ульяновск"
____________________________
от _________________________
____________________________
адрес ______________________
____________________________
телефон ____________________
Заявление
на предоставление денежных выплат безработным женщинам
- одиноким матерям, имеющим детей в возрасте от 1,5 до
3-х лет
Прошу предоставлять мне денежные выплаты, установленные
подпунктом 1.6 пункта 1 раздела X городской комплексной программы
дополнительных мер по поддержке семей с детьми "Семья и дети" на 2009 -
2011 годы, утвержденной решением Ульяновской Городской Думы от 29.10.2008
N 175. Являюсь безработной одинокой матерью, имею ребенка (детей) в
возрасте от 1,5 до 3 лет. Перечисление выплаты прошу произвести через
(нужное подчеркнуть):
- организацию федеральной почтовой связи ______________________________
- кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета _________________________________________
в отделении N ________________ филиала N ______________________________
6анка _______________________________ для перечисления выплаты.
"______"__________________ 20____ г. Подпись получателя _______________
Обязуюсь сообщить в течение 15 календарных дней о наступлении
обстоятельств, влекущих прекращение денежных выплат.
Даю согласие мэрии города Ульяновска на обработку содержащихся в
настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи об отзыве настоящего согласия
дата "____"________________ 20___ г.
Ф.И.О. _____________________________________________________
подпись _____________________
К заявлению прилагаю:
1. Копию документа, удостоверяющего личность.
2. Копию свидетельства о рождении ребенка (детей).
3. Копию справки одинокой матери.
4. Копию документа о признании безработным.